Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 Перечень ВАК ИФ РИНЦ 0,940

Техника установки внутривенного катетера

В настоящее время в флебологии, анестезиологии и реаниматологии отсутствуют безопасные внутрисосудистые катетеры и лекарственные средства, исключающие местное раздражение эндотелия вен, тромбоз и закупорку внутривенных катетеров и вен тромбами при их многодневной катетеризации [7,8,9,10]. Признанием бессилия перед этими осложнениями, сопровождающими традиционную технологию катетеризации вен, является ставшая «привычной» установка внутривенных катетеров в вену не более чем на трое суток и реканализация закупоренных катетеров и вен путем выталкивания из них тромбов в общее кровеносное русло [1].

В то же время ранее нами было показано, что разжижение густых биологических масс может быть достигнуто за счет защелачивания среды взаимодействия раствором натрия гидрокарбоната [6]. Однако возможность профилактики тромбоза вен за счет умеренного защелачивания крови до сих пор не изучена.

Цель исследования — разработка технологии эффективного и безопасного многодневного применения внутривенных катетеров.

Материалы и методы исследования

Обследовано 84 пациента в возрасте от 16 до 88 лет с различными вариантами сочетанных травм, поступивших в отделение анестезиологии-реанимации БУЗ МЗ «ГКБ № 9 МЗ УР» г. Ижевска в период с марта 2008 по ноябрь 2011 г., а также изолированные отрезки подкожных вен кисти, предплечья и плеча 5 трупов. В клинические исследования включались пациенты с сочетанной травмой, имеющие тяжелые и крайне тяжелые повреждения (состояния оценивались с применением критериев шкалы тяжести повреждений Injury Severity Score), нуждающиеся в катетеризации вен и многократных внутривенных инъекциях лекарственных средств.

Катетеризация вен осуществлялась с применением упругих тефлоновых катетеров марок Vasofix и Romed и эластичных полиуретановых катетеров марок Vasofix Certo, Venflon Pro и BD Insyte.

Мониторинг состояния области катетеризации проводился в инфракрасном спектре излучения тканей с помощью тепловизора марки NEC TH91XX (Япония) с последующей обработкой информации с применением программ Thermography Explorer и Image Processor. Появление очага гиперемии, гипертермии и болезненности по ходу катетеризированной вены рассматривалось как проявление флебита. Ультразвуковое исследование состояния вен после их катетеризации выполнялось с помощью аппарата марки Logik Book ХР (China), снабженного линейным датчиком 8L.

Статистическую обработку цифровых данных проводили с помощью методов вариационной статистики на персональном компьютере типа IBM PC марки LG LW65-P797 с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m), а также коэффициент достоверности (±) и коэффициент корреляции (r). Статистическую достоверность оценивали путём применения t-критерия Стьюдента для непарных выборок. Проверку статистических гипотез осуществляли на уровне зависимости, равной и меньшей 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Первоначально мы обратили внимание на то, что локальное воспаление и тромбоз вены при ее катетеризации начинают формироваться в проксимальном направлении от области локализации катетера, но не столько «по ходу вены», сколько «по ходу катетера». Установлено, что очаг локальной гипотермии, гиперемии и болезненности при катетеризации вены располагается всегда на 3 — 4 см проксимальнее места прокола кожи и пунктирования вены, то есть на величину, равную длине рабочей части катетера. Поэтому мы предположили, что локальное воспаление и тромбоз вены при ее катетеризации могут быть вызваны механическим повреждением эндотелия заостренным концом катетера.

Для проверки данного предположения нами были проведены исследования вен у пациентов, умерших после катетеризации вен с использованием правил установки катетеров в вену при оказании неотложных мероприятий. При вскрытии трупов было констатировано, что у каждого из них в области кисти, предплечья или плеча в одну из подкожных вен был установлен внутривенный катетер. Участок вены в области расположения катетера вырезали, помещали в раствор 0,9 % натрия хлорида, вскрывали продольным односторонним разрезом с помощью атравматических ножниц, расправляли, после чего исследовали состояние со стороны эндотелия. При этом во всех отрезках вен были обнаружены сквозные разрезы венозных стенок, имеющие форму серпа и расположенные в месте пунктирования вен. Кроме этого, в каждом изолированном отрезке вены на противоположной от разреза стенке наискосок от разреза и проксимальнее его на 1 — 3 мм была выявлена продольная линейная царапина эндотелия шириной менее 1 мм и длиной 7,3 ± 0,77 мм (Р ≤ 0,05, n = 5), а на расстоянии 30 — 40 мм от места разреза находилась зона скарификационного повреждения эндотелия, имеющая форму полукольца шириной около 3 — 4 мм.

Нами проведено наблюдение за технологией пунктирования вен медицинским персоналом у 5 пациентов клиники. При этом показано, что сквозное отверстие и продольная царапина появляются в венах в момент их пунктирования и наносятся рабочим концом инъекционной иглы.

Помимо этого нами исследована динамика локальной температуры конечностей в области катетеризации поверхностных вен у 84 пациентов отделения анестезиологии-реанимации клиники. Показано, что при отсутствии иммобилизации конечности зона скарификационного повреждения эндотелия вены появляется позже и является следствием травматического повреждения, наносимого острым концом упругого катетера при подвижности конечности и/или работающего сустава. При этом после установки упругих тефлоновых катетеров в периферические вены в области локтевых, лучезапястных и голеностопных суставов при отсутствии их иммобилизации указанные симптомы флебита возникают в первые 8 — 10 минут, а после установки в периферические вены этих же областей тела эластичных полиуретановых катетеров при иммобилизации суставов (примененной в связи с наличием переломов костей у пациентов) симптомы флебита возникают практически только через 2-е суток (фото 1).

Фото 1. Правая голеностопная область пациентки П. в возрасте 54 лет в инфракрасном диапазоне спектра излучения через 4 минуты после установки тефлонового катетера в подкожную вену и начала инфузионной терапии с указанием диапазона температур в области проекции рабочего конца катетера (1) и за его пределами по ходу вены (2)

В частности, при катетеризации тефлоновыми катетерами поверхностных вен в области голеностопного сустава очаг локальной гипертермии выявлялся нами при сохранении его подвижности через 3,3 ± 0,1 мин (Р ≤ 0,05, n = 9), а при катетеризации полиуретановыми катетерами этих же вен, но при иммобилизации конечности в области сустава очаг локальной гипертермии обнаруживался только через 47,5 ± 4,5 часов (Р ≤ 0,05, n = 5) после установки катетера.

Затем была исследована локальная температура предплечий у 24 пациентов с работающими локтевыми суставами после установки им эластичных полиуретановых катетеров в поверхностные вены предплечий в месте, удаленном от линии сгиба локтевого сустава на расстояние, превышающее длину катетера. Показано, что при такой локализации внутривенных катетеров очаги локальной гипертермии и болезненности «по ходу катетеров» не возникали у 21 пациентов на протяжении 5 суток нахождения катетеров в венах. Более того, на месте ожидаемых очагов гипертермии выявлялись очаги локальной гипотермии, которые появлялись в начале инфузионного введения растворов лекарственных средств комнатной температуры и постепенно исчезали после прекращения их введения. У остальных 3-х пациентов очаги локальной гипертермии и болезненности появились «по ходу внутрисосудистых катетеров» к концу 2-х суток после установки катетеров. При ультразвуковом исследовании состояния катетеризированных вен в них обнаруживались пристеночные тромбы, локализованные непосредственно у конца рабочей части катетера (фото 2).

Фото 2. Изображение рабочего конца внутрисосудистого катетера (1) и тромба (2) в подкожной вене в области правой локтевой ямки пациента П. 67 лет на экране ультразвукового прибора через 48 часов после установки катетера

Результаты проведенных нами исследований позволили обнаружить резервы повышения эффективности и безопасности многодневного применения внутривенных катетеров, разработать оригинальный способ визуализации вен с помощью тепловизора и изобрести несколько способов катетеризации поверхностных вен. Сущность этих изобретений сводится к термоконтрастированию вен, их пунктированию в участке, удаленном от линии сгиба сустава на расстояние, превышающее длину рабочего конца катетера, к проколу вены иглой срезом вниз при формировании стрелы прогиба из выбранного отрезка вены, к использованию размягчающегося при нагревании катетера, выполненного в виде плавающего ниппеля, и к контролю локальной температуры в области расположения катетера в последующем [2,3,5].

Помимо этого нами был проведен анализ перечня лекарственных средств, введенных в вену через установленный внутривенный катетер у пациентов с учетом динамики локальной гипертермии и закупорки вен. При этом было обнаружено, что у 3-х пациентов перед появлением очагов локальной гипертермии в вену был введен раствор допамина, после чего на протяжении 30 минут в вену этих пациентов никакие растворы лекарственных средств не вводились. В то же время среди пациентов первой группы (без локальной гипертермии) были выявлены 4 пациента, которым в вену также вводился стандартный раствор допамина, но сразу же после него всем им был введен раствор 4 % натрия гидрокарбоната.

Проведенное нами изучение состава стандартного раствора допамина показало, что перед внутривенным введением он готовился из 5 мл концентрата, заключенного в ампулу ( ОАО «Биохимик», г. Саранск, Россия) и содержащего:

Допамина гидрохлорид — 5 г

Натрия Метабисульфит — 1 г

Кислота хлористоводородная 0,1 М раствор — до рН 3,5-4,0

Вода для инъекций — до 1 л.

При этом перед введением в вену к 100 мл концентрата допамина в дозе 500 мг (20 ампул объемом 100 мл) вливали 250 мл раствора 0,9 % натрия хлорида.

В связи с этим нами было сделано предположение о том, что еще одной причиной локальной гипертермии и болезненности, возникающей «по ходу внутрисосудистого катетера», может являться физико-химический ожег эндотелия сосудов, вызываемый ведением в них лекарств с высокой физико-химической агрессивностью (лекарств с чрезмерно высокой местной раздражающей активностью) [5].

В частности, причиной такой агрессивности у допамина может являться его высокая кислотность, вызывающая кислотный ожог эндотелия вены при непрерывном интенсивном и длительном орошении одного и того же участка вены. В свою очередь, нами было отмечено, что прерывистое введение допамина, дополняемое введением в вену раствора 4 % натрия гидрокарбоната, лишает раствор допамина прижигающего действия на эндотелий вены, предотвращает повреждение венозной стенки и устраняет причину тромбообразования, а также растворяет сформировавшиеся свежие тромбы. Предполагается, что профилактика тромбоза, достигаемая введением раствора 4 % натрия гидрокарбоната, обеспечивается защелачиванием крови и физико-химическим фибринолитическим действием.

Для проверки указанных предположений нами были проведены исследования состояния рук у 10 пациентов при катетеризации их локтевых вен с использованием методик, исключающих механическое и физико-химическое повреждение их эндотелия в области рабочих концов внутрисосудистых катетеров при многократном введении в вену стандартного раствора допамина в сочетании с раствором 4 % натрия гидрокарбоната. Полученные нами результаты показывают, что надежное «промывание» выбранного участка вены и катетера раствором 4 % натрия гидрокарбоната предотвращает появление очага локальной гипертермии, гиперемии, болезненности и тромбоза вены «по ходу катетера» и обеспечивает «бесперебойное» использование внутрисосудистого катетера на протяжении 5 суток после его установки у всех пациентов независимо от введения раствора допамина.

Проведенные нами ультразвуковые и инфракрасные исследования динамики симптомов локального воспаления и тромбоза вен позволили выявить дополнительные резервы повышения эффективности и безопасности многодневного применения внутривенных катетеров и разработать оригинальный способ катетеризации вен.

Способ основан на общепринятой технологии катетеризации периферических вен, которую предлагается дополнить ультразвуковым и инфракрасным мониторингом состояния конечности проксимальнее места пунктирования вены для раннего выявления симптомов локального воспаления и тромбоза вены. При выявлении с помощью тепловизора участка локальной гипертермии, при выявлении с помощью УЗИ тромба в вене по ходу установленного внутривенного катетера предлагается определить их размеры и наложить жгуты ниже и выше этих участков до полной остановки движения крови в изолированном участке вены. После этого предлагается тут же забрать кровь из этого отрезка вены вплоть до ее опустошения, ввести в вену 0,5 мл раствора 2 % лидокаина гидрохлорида и раствор тромболитического средства при температуре +42 °С (в частности, раствор 4 % натрия гидрокарбоната) в объеме, необходимом для полного заполнения вены. Через 3 минуты после введения следует удалить через катетер все жидкое содержимое вены, распустить жгуты, оценить с помощью тепловизора состояние конечности и с помощью УЗИ состояние вены, а при сохранении локальной гипертермии и тромба применить способ повторно вплоть до стабилизации размеров тромба. В случае сохранения окклюзии вены введенный катетер следует удалить и ввести новый катетер в другой участок вены другой конечности [4].

Таким образом, раствор 4 % натрия гидрокарбоната обладает тромболитическим действием и предотвращает тромбоз вен и внутривенных катетеров, а раствор 2 % лидокаина гидрохлорида обладает местным «жаропонижающим» действием и устраняет локальную гипертермию при флебите. Применение этих лекарственных средств в условиях ультразвукового мониторинга проходимости вены и инфракрасного мониторинга теплоизлучения выбранной части тела по разработанному способу повышает эффективность и безопасность многодневного применения внутривенных катетеров.

Катетеризация центральной вены

Центральный венозный катетер (ЦВК) представляет собой длинную гибкую трубочку, которая устанавливается в просвете крупной вены, фиксируется и может подсоединяться к системе для инфузий (капельнице) или шприцу. Эту манипуляцию и называют катетеризацией (установкой катетера).

В процессе установки такого катетера, пункция (укол) осуществляется в особых местах — в проэкции глубоко расположенных крупных вен, таких как подключичная (под правой или левой ключицей), внутренняя яремная (на правой или левой боковой поверхности шеи) , бедренная (в паху справа или слева). Эти вены не видны глазом, их можно найти по анатомическим ориентирам или увидеть с помощью УЗИ-аппарата, поэтому, катетеризацию центральных вен проводит только врач. Тогда как периферический венозный катетер устанавливают в поверхностные, подкожные вены в основном верхних конечностей, которые видны глазом. Установку такого катетера может проводить медсестра.

Для чего это бывает необходимо?

Все венозные катетеры широко используются в медицине для введения лекарственных препаратов непосредственно в кровоток, а также для забора крови. Катетер может стоять несколько суток, пока необходимо проводить лечение, что позволяет избежать многочисленных и болезненных прокалываний вен.

ЦВК предназначены для катетеризации крупных вен (подключичная, внутренняя яремная, бедренная).

Зачем же катетеризировать именно крупные сосуды?

Показания к установке ЦВК:

Основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание неотложной помощи. При проведении реанимации и интенсивной терапии неотложных состояний, когда артериальное давление сильно снижается (шок), подкожные (периферические) вены на руках спадаются, перестают выбухать даже при наложении жгута и становятся не видны. Их пункция и катетеризация не возможна. Невозможно и введение жизненно важных медикаментов. Центральные же вены — более крупные, не спадаются, кровоток в них сохраняется. Поэтому катетеризация центральной вены может быть выполнена в критической ситуации и спасти жизнь пациента.

Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:

• Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, длительно находящихся на лечении в условиях реанимации и интенсивной терапии;
• Для введения внутривенного (парэнтерального) питания, если поступление его через ЖКТ невозможно;
• При необходимости длительного введения веществ, которые раздражают периферические вены (адреномиметиков, антиаритмиков, при поведении химиотерапии у онкологических больных и др.);
• При плановых и неотложных операциях, если предполагается массивная кровопотеря и переливание больших объемов растворов и компонентов крови. Катетеризации одной периферической вены недостаточно;

• В случае если периферические вены на руках невозможно катетеризировать (тонкие, плохо выражены, тромбированы и др., а лечение или операцию необходимо проводить;

• При гемодиализе и гемофильтрации;
• Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК);
• Установка электрокардиостимулятора;
• Введение зонда в камеры сердца;
• Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы;
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг;

Противопоказания:

Есть несколько противопоказаний к катетеризации центральных вен, которые являются относительными, поэтому по жизненным показаниям ЦВК в любом случае будет установлен.

К основным противопоказаниям относятся:

• Воспалительные процессы в месте введения.
• Нарушение свертываемости крови.
• Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
• Травмы ключиц и двухсторонний пневмоторакс (для подключичного доступа).

Осложнения во время и после установки ЦВК:

• Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости при ранении плевры.
• Гемотораск — скопление крови в плевральной полости.
• Гидроторакс — скопление жидкости в плевральной полости, чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости.
• Пункция артерии (позвоночной, сонной, подключичной) с кровотечением и появлением гематомы.
• Пункция лимфатических сосудов.
• Нарушение сердечного ритма при продвижении катетера. Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия может указывать, что конец катетера находится прямо на трехстворчатом клапане.
• Неправильное направление ЦКВ.
• Повреждение нервов.
• Инфицирование катетера.
• Тромбоз вены (в процессе стояния катетера) и эмболия легочной артерии.
• Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. При подключичном доступе велик риск пневмоторакса (повреждение плевры, покрывающей наши легкие) и непреднамеренное ранение подключичной артерий. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии и низком артериальном давлении у больного, двигательном возбуждении, наличие трахеостомы и т.д.

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену. Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно непреднамеренное его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

При доступе через бедренную вену после катеризации пациент будет менее подвижен из-за повязки в паху. Есть повышенный риск тромботических осложнений и инфицирования катетера из-за близости промежности. Из плюсов можно отметить легкий вход в крупную вену, отсутствие по близости жизненно важных органов, которые можно непреднамеренно повредить. Это важно в случае оказания экстренной помощи и используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа.

Внутривенное капельное введение лекарств

Показания к капельному введению лекарственных препаратов

Эффекты, достигаемые с помощью внутривенной капельной инфузии:

• восстановление объема циркулирующей крови;
• дезинтоксикационное действие;
• нормализация метаболических процессов;
• вливание лекарственных средств, для которых требуется медленная капельная инфузия, с целью этиопатогенетической или симптоматической терапии;
• парентеральное питание для нутритивной поддержки организма.

Заправка систем для капельного вливания проводится в манипуляционом кабинете, а само введение – в палатах. Во время манипуляции пациенту необходимо обеспечить горизонтальное комфортное положение.

Заполнение системы для внутривенных вливаний

Система содержит две трубки – длинную, на которой расположены капельница-фильтр и зажим для контроля скорости вливания, и более короткую трубку. На капельнице имеется несколько игл: игла для прокалывания пробки флакона, игла для венепункции и игла-воздуховод (короткая игла с небольшой трубочкой, содержащей фильтр).

Заполнение капельницы осуществляется в определенном порядке:

1. Заранее подготавливается все необходимое для манипуляции: перчатки, система, флакон с инфузионным раствором, пластырь, салфетки с антисептиком, марлевые салфетки, ножницы, контейнер для отходов.
2. Проводится гигиеническая обработка рук.
3. Проверяется герметичность упаковок, названия и дозы препаратов, сроки годности.
4. Крышка флакона обрабатывается 70% спиртовым раствором и снимается, проводится обработка резиновой пробки. Система извлекается из упаковки.
5. Убирается колпачок с «воздушки», прокалывается пробка, и игла вводится до упора. Свободный конец «воздушки» закрепляется, флакон переворачивается и помещается на штативе. Пакет для инфузий уже содержит воздушный клапан, и в этом случае достаточно протереть место введения иглы ватным шариком со спиртом.
6. После закрытия винтового зажима убирается колпачок с иглы на коротком конце капельницы, и во флакон или пакет вводится игла. Через нее инфузионная жидкость попадает в систему, «воздушка» при этом обеспечивает поступление воздуха во флакон.
7. Для заполнения капельницы ролик зажима переводится вверх. Система заполняется раствором так, чтобы полностью вытеснить воздух. Нижняя часть капельницы заполняется, пока жидкость не начнет вытекать из канюли.
8. Для прекращения дальнейшего поступления раствора ролик зажима опускается вниз.
9. Капельница закрепляется на штативе. После этого систему перемещают к месту проведения инфузии.
10. Рука пациента должна быть удобно расположена, под локоть подкладывается специальная подушечка.
11. Эластичный жгут накладывается в средней трети плеча, после этого пациента просят выполнять сжимающие движения кулаком.
12. Инъекционное поле обрабатывается салфеткой с антисептиком двукратно. Затем пациенту проводится венепункция, после чего канюля устройства аккуратно вводится в пункционную иглу.
13. Игла закрепляется. Пациента просят расслабить руку, жгут ослабляют.
14. Ролик зажима открывается так, чтобы обеспечить нужную скорость капельного вливания согласно назначению врача.
15. В течение всей процедуры необходимо отслеживать состояние пациента.
16. По окончании манипуляции закрывается винтовой зажим, к месту венепункции без нажима прикладывается салфетка с антисептиком, и игла аккуратно извлекается из вены. Пациенту помогают согнуть руку в локтевом суставе и просят его прижать салфетку в месте венепункции. В таком положении рука должна оставаться 3–7 минут. Можно также использовать бинтовую повязку.

Как проводится венепункция

Венепункция — это прокол вены, осуществляемый по общепринятой методике. Пациенту, находящемуся в положении лежа, накладывают жгут на среднюю треть плеча, инъекционную иглу подсоединяют к пустому стерильному шприцу. Затем осуществляют прокол кубитальной вены (вены локтевого сгиба), при этом оттягивая на себя шприц. Как только в шприце покажется кровь, его отсоединяют и подсоединяют систему, открывают зажим так, чтобы добиться требуемой частоты капель в минуту. Находящуюся в вене иглу фиксируют лейкопластырем.

• Во время венепункции вена не повреждается катетером, как это часто бывает при проколе иглой.
• Более надежная фиксация, нет опасности, что во время транспортировки или двигательного возбуждения пациента игла выйдет из вены или травмирует ее.
• Катетер можно оставлять в вене для последующих инфузий. При многократных внутривенных вливаниях нет необходимости в повторных пункциях. Просто нужно подсоединить систему к катетеру. После того как инфузия окончена, катетер закрывают специальной заглушкой.
• Катетер снабжен тройником. Это устройство позволяет перекрыть систему во время инфузии, и ввести струйно лекарства. Нет необходимости пережимать систему и колоть в «резиночку», как при внутривенном введении через иглу.

В общем, катетеризация периферических вен – это проще, удобней, надежней и безопасней. Иногда по ряду причин (плохие спавшиеся вены, повреждения, рубцы, ожоги) пункция кубитальных вен невозможна. Тогда прибегают к венесекции – посредством разреза мягких тканей обнажают венозную стенку, после чего вводят катетер. Венесекции подлежат кубитальные вены, вены предплечья, передняя большеберцовая вена голени.

Вливания

Внутривенные вливания бывают струйные и капельные. Струйное вливание проводят обычно при небольшом объеме вводимого раствора, а также при необходимости быстрого возмещения объема крови после кровопотери, при коллапсе, шоке. Капельные вливания используют при внутривенном введении больших объемов жидкости, крови или крове- и плазмозаменителей.

Как проводится подготовка к струйному вливанию?

Для струйного вливания чаще используют шприцы вместимостью 10-20 мл. Помимо стерильных шприцев и игл, подготавливают стерильный материал, жгут, спирт. Обработка рук медсестры и кожи больного — как перед венепункцией.

Как проводится струйное вливание?

После внимательной проверки надписи или этикетки на ампуле или флаконе набирают лекарство в шприц через иглу достаточного диаметра. Поворачивают шприц иглой вверх, потянув на себя поршень, собирают воздух вверху шприца над лекарственным раствором. Затем, медленно надавливая на поршень, выпускают через иглу воздух до появления полной капли жидкости.

Каковы особенности струйного вливания некоторых лекарственных веществ?

Путем венепункции или венесекции вводят лекарство внутривенно. Некоторые лекарства вводят струйно из шприца медленно (например, строфантин), другие можно вводить быстро. Особенно внимательно следует отнестись к внутривенным вливаниям веществ, вызывающих раздражение и даже некроз при попадании под кожу (например, растворы кальция хлорида). Венепункцию в этих случаях обязательно проводят не той иглой, которой набирали лекарство из ампулы, а шприц подсоединяют к канюле иглы, только убедившись, что игла находится в вене (по выделению крови из иглы). Если же раздражающий раствор все же попал в окружающие вену ткани, околовенозную клетчатку промывают 10-20 мл 0,25-0,5 % раствора новокаина.

Как проводится подготовка к капельному вливанию?

Внутривенные вливания больших объемов жидкостей проводят капельно. Для этого готовят стерильные стеклянную ампулу или кружку Эсмарха, систему резиновых трубок с капельницей или фабричного изготовления систему для одноразового переливания, иглы с различной длиной и шириной просвета, а также кровоостанавливающие и винтовые зажимы. В системе с непрозрачными резиновыми трубками ниже капельницы на расстоянии 10-15 см от канюли должна быть вставлена стеклянная трубка для контроля за наличием в системе воздушных пузырьков.

Жидкость для капельного внутривенного вливания должна быть подогрета до 40 °С. Для предотвращения остывания к флакону привязывают грелки. При вливании холодных жидкостей у больных развивается озноб, повышается температура.

Как проводится капельное вливание с помощью системы для переливаний?

Перед применением системы одноразового пользования проверяют герметичность упаковки и целость колпачков на иглах, после чего вскрывают пакет. Срывают металлический диск с пробки флакона с лекарственным раствором, обрабатывают пробку спиртом или спиртовым раствором йода, снимают колпачок с иглы, соединенной с отдельной трубкой системы, и вставляют иглу в пробку. Эта короткая трубка с иглой будет обеспечивать соединение флакона с воздухом. Для удобства можно прикрепить трубку к стенке флакона лейкопластырем. Далее вкалывают в пробку флакона ту иглу основной системы, которая располагается ближе к капельнице. Переворачивают флакон, укрепляют его на штативе на высоте 1 м от уровня постели и заполняют систему лекарственным раствором, внимательно следя за тем, чтобы были удалены все пузырьки воздуха. Сначала заполняют капельницу наполовину, подняв фильтр выше трубки, из которой идет раствор, затем опускают капельницу и, сняв колпачок, вытесняют воздух из нижней трубки, пока раствор не потечет из иглы непрерывной струей. Выше капельницы на трубку накладывают винтовой зажим. Соединяют капельницу с иглой, находящейся в вене, устанавливают зажимом скорость вливания (по числу капель в минуту). Иглу, находящуюся в вене, фиксируют лейкопластырем.

При введении лекарства из закрытого флакона в пробку его, помимо верхней иглы системы с капельницей, втыкают длинную иглу для дренажа с наружным воздухом. Если вводимая жидкость налита в открытую ампулу или кружку Эсмарха, дренажной иглы, естественно, не требуется. Открытые ампулы и кружку Эсмарха во время вливания прикрывают стерильной марлей, сложенной в несколько слоев.

Каковы задачи медсестры по контролю за проведением капельного вливания?

Во время вливания медсестра следит за нормальным функционированием системы: отсутствием подтекания жидкости, подсасывания воздуха в систему, инфильтрации или отечности в области вливания. При тромбировании иглы и прекращении вливания производят венепункцию другой вены или той же вены в другом месте и вновь подсоединяют систему. Заканчивают вливание тогда, когда во флаконе не остается жидкости и она прекращает поступать в капельницу.

Как проводится введение лекарственного вещества больному во время процедуры струйного вливания?

В тех случаях, когда во время внутривенного вливания надо ввести в вену еще какое-нибудь лекарство, либо прокалывают иглой обработанную йодом или спиртом трубку системы для вливания, либо вводят лекарство путем прокола резиновой пробки во флакон.

В каких случаях применяются подкожные вливания?

Подкожные вливания используют при обезвоживании (понос, неукротимая рвота и т. п.), отравлениях, после операции, при нежелательности по каким-либо причинам введения жидкости внутривенно. Чаще всего подкожно вливают изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы.

Наиболее удобна для подкожного вливания передненаружная поверхность бедра. Разовое подкожное вливание проводят в объеме до 500 мл жидкости. За сутки можно влить до 3 л. При необходимости длительного вливания или введения больших объемов жидкости используют капельный метод.

Как осуществляется монтаж капельной системы при подкожных вливаниях?

Монтаж капельной системы производят в следующем порядке: канюлю для иглы соединяют с короткой (10- 15 см) резиновой трубкой, далее идут стеклянная трубка (5-7 см), резиновая трубка (15 см), капельница, длинная резиновая трубка (40-60 см), стеклянная емкость (кружка Эсмарха). Новые резиновые трубки разрезают на отрезки необходимой длины, моют снаружи и внутри теплой водой с мылом, массируют на всем протяжении, замачивают на 2 часа в 1 л горячего (50 °С) раствора 1 % перекиси водорода с 30 г стирального порошка. Затем вновь промывают водой, массируют, кипятят 20 минут в дистиллированной воде. Собранную систему стерилизуют, предварительно завернув в полотенце. Срок хранения после стерилизации до употребления — не более 1 суток. Для вливания жидкостей, выпускающихся в запечатанных флаконах, удобно использовать одноразовые системы для вливания заводского изготовления. Техника заполнения системы не отличается от таковой при внутривенном вливании.

Как проводится подкожное вливание?

После прокола кожи, если игла не попала в кровеносный сосуд и из нее не выделяется кровь, соединяют иглу с системой для вливания. Самостоятельно смонтированную систему разбирают и промывают после каждого употребления.

Ультразвуковой контроль при катетеризации центральных вен у детей

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Введение

Катетеризация центральных вен является одним из необходимых мероприятий интенсивной терапии критических состояний. Как правило, эту операцию врачи делают на основании знаний о нормальной анатомии, руководствуясь наружными ориентирами (ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, яремная вырезка и т.д.). Однако существует множество факторов, затрудняющих налаживание сосудистого доступа у больных, находящихся в тяжелом состоянии: особенности телосложения, гиповолемия, шок, врожденные деформации и аномалии развития. В связи с этим вероятность таких тяжелых ятрогенных осложнений, встречающихся при катетеризации центральных вен, как пневмоторакс, гемоторакс, лимфоторакс и их сочетаний (при ранении легкого, вены, артерии или грудного лимфатического протока), остается достаточно высокой даже при проведении процедуры опытными специалистами.

По данным ряда зарубежных авторов, механические осложнения при катетеризации центральных вен встречаются в 5-19% случаев (David C. McGee, Michael K. Gould 2003).

Количество осложнений во время катетеризации центральных вен у детей варьирует от 2,5 до 16,6% при катетеризации подключичной вены (James, Myers, Blackett et al.) и от 3,3 до 7,5% при катетеризации внутренней яремной вены (Prince et al., Hall, Geefhuysen). По нашим данным, осложнения при катетеризации внутренней яремной вены до использования предварительного ультразвукового исследования (УЗИ) встречались в 11% случаев. Все это побуждало врачей-исследователей искать пути визуализации предполагаемой вены с целью снижения частоты осложнений.

Материал и методы

Обследовано более 300 больных детей при катетеризации центральных вен с неотложными состояниями, вызванными инфекционными заболеваниями, в возрасте от 1 мес до 14 лет с массой тела от 2,6 до 62 кг. Для исследования использовались ультразвуковой сканер SonoAce-Pico (фирма «Medison», Южная Корея) с возможностью цветового допплеровского картирования, микроконвексный датчик с изменяемой частотой от 4 до 9 МГц. В своей практике мы применяли статическую и динамическую методики ультразвукового наведения.

Статическая методика: контрольное УЗИ с визуализацией интересуемых сосудов выполнялось непосредственно перед пункцией центральных вен, разметка на коже наносилась до стерилизации операционного поля (рис.1). УЗИ проводилось в двух взаимно перпендикулярных плоскостях в поперечном и сагиттальном (продольном) сечении между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы при исследовании внутренней яремной вены (рис. 2, 3) и в паховой складке при исследовании бедренной вены. С помощью предварительного УЗИ определяли глубину расположения вены от поверхности кожи, непосредственно ход венозного ствола, диаметр вены, диаметр артерии, взаимное расположение вены и артерии, степень сокращения (спадения) внутренней яремной вены на вдохе при наличии гиповолемического состояния.

Рис. 1. Предварительная разметка расположения внутренней яремной вены.

Рис. 2. Нормальное расположение и размеры внутренней яремной вены и сонной артерии при исследовании в поперечном сечении.

Рис. 3. Нормальное расположение и размеры внутренней яремной вены и сонной артерии при исследовании в продольном сечении (сонная артерия находится глубже внутренней яремной вены).

У детей раннего возраста УЗИ и катетеризация вены осуществлялись под общей анестезией (ингаляционный масочный наркоз фторотаном или внутривенное введение кетамина в сочетании с дормикумом), у более старших детей — под местной анестезией 1% раствором лидокаина, при необходимости проводилась седация дормикумом. Катетеризация центральных вен выполнялась по методике Сельдингера.

Динамическая методика отличается от статической тем, что на операционное поле устанавливается стерильный датчик и пункция сосуда проводится под ультразвуковым наведением в режиме реального времени. При динамической методике ультразвукового наведения нами использовался как упомянутый выше сканер SonoAce-Pico, так и специальный ультразвуковой сканер для катетеризации центральных вен Site-Rite 5 (производства BARD Access, США) с линейным мультичастотным датчиком от 5 до 11 МГц, оснащенным направляющей пункционной иглой. Стерильность датчика в области операционного поля поддерживалась путем одевания на датчик специальных стерильных одноразовых «рукавов» или как альтернативный и более дешевый вариант использования стерильной перчатки.

Результаты и обсуждение

Данные УЗИ показали, что из всех центральных вен наименьшую глубину расположения имеет внутренняя яремная вена (глубина расположения от 4 до 9 мм независимо от возраста больного).

Нами были установлены факторы риска безуспешных пункций и катетеризаций независимо от опыта врача. К таким факторам относятся аномалии развития сосудов шеи и степень спадения (уменьшения диаметра вены) во время вдоха в условиях гиповолемии.

Так, в 3% наблюдений нам удалось выявить различные аномалии размеров и расположения сосудов шеи, при наличии которых успешные пункция и катетеризация внутренней яремной вены практически были невозможными. Аномалии условно были разделены на аномалии размеров и расположения сосудов. В норме внутренняя яремная вена находится более поверхностно и латерально по отношению к сонной артерии (см. рис. 2).

При аномалии размеров отмечалось нормальное расположение внутренней яремной вены и сонной артерии, однако диаметр внутренней яремной вены был меньше диаметра сонной артерии (рис. 4).

Рис. 4. Аномалия размера внутренней яремной вены при ее нормальном расположении (вена меньше сонной артерии и имеет округлый вид).

При аномалии расположения отмечалось обратное расположение сосудов: внутренняя яремная вена находилась более глубоко и медиально по отношению к сонной артерии. Как правило, диаметр внутренней яремной вены при аномалии расположения сосудов был существенно меньше диаметра сонной артерии (рис. 5). Все аномалии имели односторонний характер.

Рис. 5. Аномалия расположения и размера внутренней яремной вены (вена располагается медиальнее артерии, ее размер существенно меньше размера артерии).

С целью определения диагностической значимости степени сокращения размеров внутренней яремной вены (спадения) во время вдоха мы исследовали 10 здоровых взрослых (медицинский персонал) и в динамике 50 больных детей с грубыми волемическими нарушениями: при поступлении до проведения инфузионной терапии и перед переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии после устранения волемических расстройств. Нами было установлено, что у здорового человека без признаков гиповолемии внутренней яремной вены имеет также тенденцию к спадению во время вдоха в горизонтальном положении, однако сокращение ее размеров не превышает 25-30%. В то же время при выраженных явлениях гиповолемии отмечается спадение внутренней яремной вены во время вдоха на 50% и более, до полного смыкания стенок вены. У больных с острыми кишечными инфекциями и явлениями обезвоживания без признаков острой дыхательной недостаточности спадение внутренней яремной вены на вдохе более 50% было расценено нами как диагностический критерий гиповолемии. Он находится в тесной взаимосвязи с другими диагностическими признаками и данными инструментальных исследований. Этот признак соответствует снижению центрального венозного давления менее 1 см вод.ст. и повышению фракции выброса, по данным ЭхоКГ, более 80%.

К методам профилактики спадения внутренней яремной вены относятся: положение пациента при катетеризации с пониженным головным концом (положение Тренделенбурга) и создание кратковременного избыточного давления под маской во время наркоза, что увеличивает кровенаполнение внутренней яремной вены и ее диаметр на 25-50%.

Если катетеризация проводится у детей старшего возраста под местной анестезией и ребенок способен сотрудничать с врачом, то при проведении пробы Вальсальвы отмечается увеличение диаметра вены в 1,5-2 раза.

Одной из проблем при катетеризации центральных вен является корректная позиция центрального венозного катетера, при которой его конец должен находиться в полости верхней полой вены над правым предсердием. По данным отечественных и зарубежных исследователей, некорректная позиция центрального венозного катетера против тока крови встречается в 0,5-18% случаев (в 5-18% при катетеризации v. subclavia и в 0,5-5% при катетеризации v. jugularis interna). Наиболее частым вариантом некорректной позиции является расположение катетера в полости внутренней яремной вены при катетеризации одноименной подключичной вены (рис. 6). В настоящее время существует несколько методов верификации позиции центрального венозного катетера: рентгено-контроль, ЭКГ-контроль; одним из них на практике становится УЗИ для уточнения положения центрального венозного катетера (рис. 7, 8).

Рис. 6. Рентгенография. Некорректная позиция центрального венозного катетера, установленного через подключичную вену (катетер расположен против тока крови во внутренней яремной вене).

Рис. 7. Тот же катетер в просвете внутренней яремной вены при поперечном сканировании.