Мочеточниковые стенты

Мочеточниковые стенты

Набор мочеточникового стента "Стандартный" с двойной петлей. Стент изготовлен из высококачественного мягкого полиуретана. Тип стента Double-J — имеет на обоих концах завитки Pigtail в двух вариантах: с открытым или закрытым кончиком лоханочного завитка. Выпускается в наборах с проводниками и без проводников.

Стандартный мочеточниковый стент Double-J с завитками пигтейл на обоих концах изготовлен из мягкого полиуретана. Благодаря материалу изготовления стент комфортно располагается в организме человека. Доступен в наборах с открытым и закрытым кончиком лоханочного завитка.

Стент Urosoft® изготовлен из мягкого полиуретана и отличается мягкостью и гибкостью, что обеспечивает высокую степень комфорта для пациента. Форма "двойной пигтейл" позволяет избежать миграций в организме человека. Стенты Urosoft® имеют большой просвет и дренажные отверстия, размещенные по всей длине для лучшего дренажа. Период имплантации до 6 месяцев.

Производитель: C.R.BARD Страна: Германия Цена от: 4 490 руб. 3 150 руб.

Универсальные

Набор мочеточникового стента Mono J-Multiloop с двойными завитками пигтейл на пузырном кончике и с одинарным завитком на лоханочном кончике изготовлен из мягкого полиуретана. Благодаря материалу изготовления и двойному кончику пузырного завитка стент комфортно располагается в организме человека. Доступен в наборах с открытым и закрытым кончиком лоханочного завитка.

Набор мочеточникового стента Multiloop с двойными завитками пигтейл на пузырном и на лоханочном кончиках изготовлен из мягкого полиуретана. Благодаря материалу изготовления и двойному кончику Piglail стент комфортно располагается в организме человека, универсальный размер. Доступен в наборах с открытым и закрытым кончиком лоханочного завитка.

Набор мочеточникового стента "Универсальный" в отличии от набора "Стандартный" выпускается с двойным завитком Pigtail на концах, который позволяет регулировать длину стента при установке. Стент изготовлен из высококачественного мягкого полиуретана.

С гидрофильным покрытием

Гидрофильный стент имеет гидрогелевое покрытие, которое способствует облегчению установки, а так же обеспечивает повышенный комфорт при размещении стента в теле пациента. Одноразовые мочеточниковые стенты изготовлены из высококачественного мягкого полиуретана.

Гидрофильный полиуретановый стент INLAY OPTIMA с pH-контролем, с периодом имплантации 12 месяцев. Имеет ультрагладкую поверхность и, как следствие, предоставляет повышенный комфорт для пациента, лёгкость введения для врача, которая подтверждена испытаниями.

Производитель: C.R.BARD Страна: США Цена от: 8 820 руб.

Гидрофильный полиуретановый стент InLay® с периодом имплантации 12 месяцев. Имеет ультрагладкую поверхность и, как следствие, обеспечивает повышенный комфорт для пациента и лёгкость введения для врача. Данные клинических испытаний показывают, что введение стента InLay® на 32% легче, чем введение аналогичного стента других производителей.

Производитель: C.R.BARD Страна: США Цена от: 7 310 руб.

Опухолевые

Одноразовые мочеточниковые стенты разработаны специально для обеспечения дренажа при давлении опухоли на стенки мочеточника. Изготовлены из высококачественного мягкого полиуретана. Имеет на обоих концах завитки Pigtail по типу: открытый-открытый. Выпускается наборах с проводниками и без проводников.

Одноразовые мочеточниковые стенты разработаны специально для обеспечения дренажа при давлении опухоли на стенки мочеточника. Изготовлены из высококачественного силикона. Имеет на обоих концах завитки Pigtail по типу: открытый-открытый. Выпускается наборах с проводниками и без проводников.

Стент для мочеточниковых опухолей

Производитель: C.R.BARD Страна: США Цена от: 8 270 руб. 5 790 руб.

Педиатрические

Педиатрические стенты разработаны для специальных случаев, таких как детская урология. Имеют специальные размеры. Одноразмерные мочеточниковые стенты изготовлены из высококачественного мягкого полиуретана. Доступны к покупке стенты двух типов: открытый-открытый, открытый-закрытый. В наборах с проводником и без проводника.

Внешние

Внешние однопетлевые стенты Mono-J разработаны для случаев, когда требуется подключение мочеприёмника. Имеют специальный разъем. Длина внешних стентов — 70 см. Одноразовые мочеточниковые стенты изготовлены из высококачественного мягкого полиуретана.

Специальные

Одноразовые мочеточниковые стенты изготовлены из высококачественного мягкого полиуретана. Устройство эндопиелотомического стента препятствует образованию спаек и позволяет сохранить проходимость при пластике мочеточника. К заказу доступны стенты открытого типа со стальным проводником.

Трансплантационные стенты используются при пересадке почки, имеют специальную длину (короче, чем стандартные мочеточниковые стенты). Одноразовые мочеточниковые стенты изготовлены из высококачественного мягкого полиуретана. К заказу доступны стенты открытого типа со стальным проводником.

В наборе "Для уретерореноскопа" стенты укомплектованы удлиненным толкателем специально для установки через уретерореноскоп. Стенты изготовлены из высококачественного мягкого полиуретана. К заказу доступны стенты двух типов: открытый, закрытый. В наборах с проводником.

Предварительно собранный управляемый стент Urosoft® Kombistent выполнен из мягкого полиуретана, устойчивого к инкрустациям. Обеспечивает быстрое и безопасное выполнение операции благодаря предварительной сборке. Наличие толкателя с подвижным сердечником позволяет легко манипулировать стентом в процессе установки. Резьбовой коннектор позволяет легко отсоединить стент после успешного размещения в организме пациента. Исполняется в двух вариантах: открытый и закрытый. Рентгеноконтрастные метки расположены по всей длине стента.

Производитель: C.R.BARD Страна: Германия Цена от: 11 860 руб. 8 300 руб.

Стент мочеточниковый для уретеротомии

Производитель: C.R.BARD Страна: Германия Цена от: 12 040 руб.

Многоцелевой мочеточниковый стент-нефростома UROSOFT® со временем имплантации до 180 дней. Обладает высокой степенью гибкости и комфорта для пациента.

Производитель: C.R.BARD Страна: Германия Цена от: 10 780 руб. 7 550 руб.

Для улучшенного дренажа

Набор мочеточникового стента Groove способствует улучшенному дренажу благодаря бороздам по всей длине рифленых стентов. Одноразовые мочеточниковые рифленые стенты изготовлены из высококачественного мягкого полиуретана. К заказу доступны стенты открытого типа с двумя видами проводников.

Мочеточниковые стенты используются для предотвращения различных заболеваний, препятствующих оттоку мочи. Дело в том, что некоторые факторы приводят к закупорке просвета мочеточника, если не лечить, что он полностью закроется. Купить качественные мочеточниковые стенты можно в Биопси Медикал.

Виды стентов

Мочеточниковый стент представляет из себя тоненькую одноразовую трубку, длина которой может достигать 60 сантиметров. В конце есть спиралевидный крепеж, который необходим для фиксации в полости мочевого пузыря или почки.

От качества стента во многом зависит то, как будет чувствовать себя пациент и насколько эффективно стент выполнять возложенные на него функции. В Биопси Медикал вы найдете такое оборудование:

· Устойчивое к действию мочи;

· Не покрывающееся солями.

Наиболее популярные изделия выполняются из силикона. Этот материал наилучшим образом сопротивляется солям. Также изделия обрабатывают гидрогелем, что увеличит срок службы.

В зависимости от вида заболевания подбирается правильный мочеточниковый стент. Так:

· С двумя закреплениями – для стенирования из почки в мочевой пузырь;

· С длинным закрепителем одним – используются во время беременности, чтоб не придавливался мочеточник при росте плода.

Также в продаже имеются:

· Варианты с закрытым или открытыми закрепителями;

· Сделанные из разных материалов, например, силикона, гидропровиля;

· Устанавливаемые вне или внутри тела.

В Биопси Медикал вы найдете все необходимые материалы.

Ассортимент товаров в Биопси Медикал

На сайте представлены мочеточники:

· С гидрофильным покрытием;

· Для улучшенного дренажа (рифленые).

Выбирая мочеточниковый стент специалист исходит из знаний о конкретном случае. Так, он обязательно выясняет все анатомические особенности, выбирает стент который больше всего подойдет по типу ношения и способу установки.

Увы, но даже использование самого качественного стента не гарантирует, что у пациента не будет неприятных последствий. Хотя, конечно, осложнений при выборе качественного стента меньше. Среди неприятных последствий выделяют боль в животе и пояснице, жжение и боли при мочеиспускании, кровянистые выделения, непроизвольное испускание мочи и том подобное.

Как заказать на сайте Биопси Медикал

Заказывайте качественные и проверенные товары на сайте Биопси Медикал. Специалисты посоветуют наилучшие катеторы. Стоимость минимальная, так как Биопси Медикал прямой поставщик товаров именитых брендов. Доставка проводится в сжатые сроки.

Гидронефроз

Детская урология занимается диагностикой и лечением болезней и пороков мочеполовой и мочевыводящей систем у детей. На сегодняшний день, по экспертным оценкам, каждый четвертый ребенок в Российской Федерации имеет урологические проблемы. Именно детская урология нацелена на раннее выявление патологий и их лечение. Всем родителям надо помнить, что они должны быть очень внимательны к здоровью своих детей, ведь многие урологические заболевания зачастую начинаются без каких-либо явных симптомов. Если в раннем, детском возрасте своевременно не вылечить заболевания органов мочеполовой системы, то во взрослой жизни человек, может столкнуться с необратимыми процессами, которые лечить уже будет дорого и сложно, а иногда и невозможно.

Вашему ребёнку поставили диагноз: гидрорнефроз?

Предлагаем Вам краткий, но очень подробный обзор этого заболевания. Его подготовили сотрудники Детского уроандрологического отделения НИИ урологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Вступление

2 см) стриктура мочеточника.
Возможные осложнения эндоскопических методов лечения связаны с осуществлением чрескожного доступа к почке (инфекция и кровотечение) и рассечением мочеточника (травма мочеточника, рецидивная стриктура, некроз, отрыв мочеточника, и кровотечение) возникают с частотой 1-25,7%.

Эндовидеохирургические операции

Лапароскопическая пиелопластика дает возможность выполнять ту же хирургическую процедуру, что и при открытой операции, при этом позволяет улучшить косметический эффект, значительно снизить уровень послеоперационной боли и уменьшить период реабилитации.
На сегодняшний день эффективность лапароскопической пиелопластики сопоставима с таковыми результатами при открытой операции.
К числу особенностей эндовидеохирургической методики относится вероятность конверсии – интраоперационный переход на открытый доступ, причины которой различны. Основной способ снижения частоты конверсий — полноценное обследование и отбор больных на операцию, выполнение данных операций квалифицированными хирургами. Все видеоэндоскопические операции проводят в специально оборудованных операционных (рис.1) с использованием специальных технических средств и инструментария. Для выполнения пиелопластики лапароскопическим доступом используются миниатюрные детские эндоскопические инструменты диаметром 3мм, 5 мм.
Кроме выполнения самой операции большое значение отводится дренированию почки в после операционном периоде. Средние сроки дренирования почки после лапароскопических операций от 4 до 8 недель.
Дренирование почки после операции может осуществляться путем установки внутренних (внутренний стент) или наружных трубок (уретеропиелостома, нефростома, пиелостома). Основным недостатком внутреннего дренирования является необходимость в проведении наркоза для удаления стента у детей, также при наличии внутреннего стента могут возникать рефлюкс по стенту (заброс мочи из мочевого пузыря в почку), симптомы нижних мочевых путей.

Рис. 1 Операционная с эндовидеохирургическим комплексом

Использование наружных, и в частности уретеро-пиелостомических стентов (рис. 2), позволяют избежать многих недостатков внутреннего дренирования, поскольку дистальный конец уретеро-пиелостомического стента может быть установлен до средней трети мочеточника (рис. 3), что позволяет избежать травмы уретеро-везикального соустья и развития симптомов нижних мочевых путей.

Рис. 2 Уретеропиелостомический стент.

Наружные, уретеро-пиелостомические стенты могут быть удалены в амбулаторных условиях без наркоза.

Короткий участок стента с отверстиями в мочеточнике, завиток в лоханке, часть стента без отверстий выходит через лоханку на кожу.

Рис. 3. Схема положения уретеропиелостомического стента.

Где можно вылечить детские урологические заболевания?

Детское уроандрологическое отделение НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России является ведущим отделением института, в котором работают высококвалифицированные специалисты – д.м.н., профессор РУДИНЮрий Эдвартович и к.м.н. МАРУХНЕНКО Диомид Витальевич, врачи отделения, средний и младший медицинский персонал.
Позвоните нам сегодня, чтобы мы смогли Вам помочь!

Дизайн и материалы мочеточниковых стентов: прошлое, настоящее и будущее

1 Кафедра урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия; 2 отдел урологии и андрологии медицинского исследовательского центра МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва, Россия; 3 отделение урологии ГБУЗ «ГКБ им. Д. Д. Плетнёва» ДЗМ, Москва, Россия; 4 СПбГБУЗ «Клиническая больница святителя Луки», Санкт-Петербург, Россия; 5 отделение урологии № 2 (дистанционной литотрипсии и эндовидеохирургии) НИИ ХиНМ ФГБОУ «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский Университет им. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия; 6 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет), Москва, Россия; 7 Многопрофильный медицинский центр «MedClub», Санкт-Петербург

Мочеточниковые стенты имеют богатую историю применения в урологии. Их основная цель – обеспечить эффективное дренирование верхних мочевыводящих путей. Большая часть проблем, связанных с использованием стентов, возникает в результате низкой биосовместимости материалов, из которых изготовлено это устройство, и с развитием так называемых стент-зависимых симптомов. С момента своего появления стенты пережили многочисленные этапы эволюции и модернизации. Несмотря на огромный технологический скачок, наличие стент-ассоциированных симптомов, инкрустации, бактериальной инфекции – это те основные вопросы, которые еще предстоит решить при создании «идеального» стента. Продолжающаяся разработка новых материалов и покрытий также приводит к усовершенствованию такого незаменимого урологического устройства, как мочеточниковый стент.

Мочеточниковые стенты считаются неотъемлемой частью урологической практики. Их основная цель – обеспечить эффективное дренирование верхних мочевыводящих путей. Стенты используются для устранения обструкции, заживления мочеточника после его повреждения, а также для облегчения идентификации мочеточника во время хирургических вмешательств на органах малого таза. Но при использовании стентов есть и обратная сторона медали – это возникновение расстройств мочеиспускания и болевого синдрома у большинства пациентов, развитие инфекции мочевыводящих путей. Большая часть этих проблем связана с низкой биосовместимостью материалов, из которых изготовлен стент. Идеальный стент должен обладать следующими свойствами: легко устанавливаться и удаляться, адекватно устранять обструкцию, быть резистентным к инкрустации и бактериальной адгезии, быть химически стабильным при длительном контакте с мочой и не вызывать дискомфорта у пациента.

История

Впервые термин «стент» в медицинской литературе появился в XIX в., после того как британский дантист Charles Т. Stent стал использовать гуттаперчу с добавлением стеарина и талька для изготовления оттисков зубов. Это позволяло материалу застывать и длительно сохранять принятую форму [1]. В урологической литературе этот термин широко не использовался вплоть до 1970-х гг. В ранних публикациях встречаются такие термины, как «мочеточниковые трубки», «шины» или «катетеры». В 1967 г. P. Zimsknd et al. впервые использовали силиконовые трубки в качестве мочеточникового стента. Максимальная продолжительность нахождения стента в мочеточнике составила 19 мес. Такие стенты обеспечивали хороший дренаж, но у них отсутствовал механизм, предотвращающий миграцию стента. В 1976 г. R. P. Gibbons et al. представили силиконовый стент с дистальным фланцем и остроконечными зубцами для предотвращения миграции вверх. Существенным недостатком данного стента был его диаметр, который благодаря дополненной конструкции увеличился с 7 до 11 Fr, что затрудняло его установку.

В 1978 г. R. P. Finney представил урологическому сообществу силиконовый стент с завитками на обоих концах, который больше всего напоминал современные [2]. Представленные им стенты были двух размеров – 7 и 8,5 Fr. Так как завитки на концах стента были по форме похожими на букву “J” из английского алфавита, то в зарубежной медицинской литературе появился новый термин «double-J stent» или просто «DJ stent». Также широко используется термин «JJ stent» и «double pig-tail»-стент. Во всем мире мочеточниковые стенты нашли широкое применение в урологической практике и используются по сей день.

Материалы стентов

Силикон. Впервые силиконовый стент был произведен в 1960 г. Несмотря на высокую биосовместимость стентов из чистого силикона из-за его инертности и нетоксичности, эти стенты хуже обеспечивали дренаж верхних мочевыводящих путей по сравнению со стентами из других материалов, так как силиконовый стент был менее устойчив к деформации и сжиманию под воздействием радиальной компрессии [3]. Для силикона характерны высокий коэффициент трения, а также высокая гибкость, эластичность и растяжимость. Эти факторы приводят к трудностям при установке стента из чистого силикона в извитой мочеточник или мочеточник, обтурированный камнем. Важным положительным свойством силикона помимо высокой биосовместимости является более низкая частота инкрустации. Вероятность формирования струвитных и кальций-фосфат-гидроксиапатитных камней значительно ниже, чем у стентов из полиуретана, однако частота формирования инкрустации из кальций-карбоната и кальций-оксалата остается сопоставимой. Для бактериальной колонизации на «чистых» силиконовых стентах более характерна адсорбция E. faecalis, нежели E. coli. Современные технологии позволяют устранять недостатки силиконовых стентов при сохранении их преимуществ. Лецитин, цитрат серебра, а также жидкий силикон в сочетании с различными полимерами стали основой для создания нового поколения современных силиконовых стентов (Silitek [«Surgitek»]; UroGuide [«Olympus»]).

В 2019 г. O. Traxer et al. опубликовали данные многоцентрового рандомизированного исследования, оценивающего уровень болевого синдрома у пациентов после уретероскопии, которым был установлен силиконовый стент с гидрофильным покрытием и полиуретановый стент. Результаты показывают, что силиконовые стенты связаны со значительно меньшим дискомфортом у пациента [4]. Безусловно, этот аспект имеет огромное значение, так как влияет на качество жизни пациента. В 2020 г. N. Gadzhiev et al. также провели оценку болевого синдрома, где были получены статистически значимые результаты, наглядно иллюстрирующие превосходство силиконовых стентов с точки зрения частоты возникновения боли через 2 недели после введения и перед непосредственным удалением [5]. Таким образом, широкое внедрение силиконовых стентов в урологическую практику остается лишь вопросом времени.

Полиэтилен. Полиэтилен был впервые использован для мочеточниковых стентов в 1979 г. Однако стенты из этого мате.

Стриктура мочеточника

Стриктура мочеточника – аномальное сужение канала мочеточника, полностью или частично нарушающее его проходимость. Стриктура мочеточника проявляется симптомами сопутствующих патологических состояний: пиелонефрита, камнеобразования, гидронефроза, хронической почечной недостаточности.

Имеющиеся в норме анатомические и физиологические сужения мочеточника при необходимости способны значительно расширяться благодаря его эластичной стенке. В отличие от них при стриктуре мочеточника происходят фиброзно-склеротические изменения, затрагивающие подслизистый, мышечный и наружный слои стенки мочеточника. В свою очередь это приводит к атрофии части мышечных элементов и их замещению на рубцовую ткань, гипертрофии поперечных мышечных волокон, а также к изменениям иннервации стенки.

Вследствие этого в области стриктуры отмечается стойкое уменьшение диаметра выводного протока, приводящее к нарушению нормальной функции мочеточника. На участках выше стриктуры из-за застоя мочи усиливается давление на мочеточник, наблюдается его растяжение, удлинение и извитость, возможно расширение лоханки и развитие гидронефроза (уретерогидронефроза).

Стриктуры могут возникать в разных отделах мочеточника и иметь различную длину. Наиболее часто стриктуры наблюдаются на юкставезикальном (переход мочеточника в мочевой пузырь) и пиелоуретеральном (переход лоханки в мочеточник) участках. Истинная стриктура мочеточника по происхождению бывает врожденной и приобретенной. Стриктуры мочеточника могут быть односторонними и двухсторонними, одиночными и множественными, истинными (вследствие изменений, затрагивающих стенку) и ложными (по причине его компрессии извне).

Причины стриктуры мочеточника

К врожденным стриктурам мочеточника урология относит рубцовые изменения стенки протока из-за имеющихся наследственных аномалий, а также его сдавления при пересечении с кровеносными сосудами (например, добавочным почечным сосудом). Причинами приобретенной стриктуры являются повреждения мочеточника в результате операций и различных инструментальных процедур (стентирования мочеточника, уретероскопии и др.), травм, пролежней от камней, мочевых инфекций (туберкулеза, гонореи) и воспаления окружающих тканей (периутерита), радиационного поражения.

При туберкулезе множественные рубцовые стриктуры мочеточника формируются на участках подвергшихся инфильтрации и изъязвлениям. Пострадиационные стриктуры мочеточника наблюдаются, как правило, в его тазовом отделе и могут быть связаны с проведением лучевой терапии при раке простаты, прямой кишки и женских половых органов. Стриктуры мочеточника после урологических оперативных вмешательств (уретеролитотомии, реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента) могут наблюдаться в любом отделе мочеточника.

Симптомы стриктуры мочеточника

Клиническая картина стриктуры мочеточника обусловлена нарушением свободного оттока мочи из почки и развитием на этом фоне различных патологических процессов: гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни; при двухстороннем поражении — хронической почечной недостаточности.

Диагностика стриктуры мочеточника

Диагноз стриктуры мочеточника устанавливают по результатам:

• УЗИ почек,
• УЗДГ сосудов,
• рентгеноконтрастного обследования,
• КТ почек
• МРТ

Проведение трехмерной УЗ-ангиографии с диуретической нагрузкой позволяет одновременно увидеть расширенный отдел мочеточника выше стриктуры и оценить сосуды почек.

Рентгенконтрастная урография (экскреторная, инфузионная, ретроградная) дает возможность визуализировать ткани почек и мочевыводящие пути, определить сужение мочеточников, протяженность стриктур, оценить снижение выделительной способности почек.

В сложных случаях применяют КТ или МРТ, дополнительно выявляющие заболевания смежных органов и тканей, оказывающих влияние на почки и мочеточники.

Лечение стриктуры мочеточника

Стриктура мочеточника является абсолютным показанием для оперативного лечения, выбор которого определяется структурно-функциональным состоянием мочеточников и почек, протяженностью и уровнем стеноза. При минимальном поражении почечной ткани выполняют различные реконструктивные операции соответствующего отдела мочеточника, цель которых – ликвидировать сужение протока, восстановить свободный отток мочи из чашечно-лоханочного аппарата почек.

При серьезных поражениях верхних мочевых путей и развитии почечной недостаточности первым этапом оперативного лечения является открытая или пункционная нефростомия. Иногда производится эндоуретеральное рассечение спаек с установкой стента, бужирование и баллонная дилатация суженного отдела мочеточника, но они не дают стойкого эффекта и могут привести к еще большим осложнениям. Уретеролизис – хирургическое удаление фиброзной ткани, сдавливающей и деформирующей мочеточники извне, для большей эффективности сочетают с резекцией суженного участка и другими реконструктивными операциями.

При уретероуретероанастамозе проводят косую резекцию стриктуры мочеточника и сшивание его концов на специально введенном внутрь катетере; при пиелоуретероанастомозе — после продольного рассечения канала мочеточника (включая его здоровые ткани, стриктуру и часть лоханки) стенки сшивают в поперечном направлении (бок в бок). Прямой уретероцистооанастамоз выполняют при наличии одиночной стриктуры в юкставезикальном устье, после отсечения которой, неповрежденный конец мочеточника вшивают в стенку мочевого пузыря.

Модифицированная операция Боари (непрямой уретероцистоанастамоз) применяется при более протяженных (до 10-12 см) стриктурах мочеточника, позволяет сформировать удаленную часть мочеточника из лоскута мочевого пузыря. При стриктуре в лоханочно-мочеточниковом сегменте для замещения части мочеточника на месте сужения создают лоскут из боковой стенки почечной лоханки (операция Фолея).

При обширных стриктурах мочеточника применяют частичную или полную кишечную пластику мочеточника, при которой его суженную часть замещают аутотрансплантатом, сформированным из ткани кишечной стенки. Кишечная пластика мочеточника — довольно большая по объему и длительности операция, которая противопоказана тяжелобольным и ослабленным пациентам, в остром посттравматическом периоде. При стриктурах мочеточника, осложненных тяжелыми поражениями почечной ткани (поликавернозным туберкулезом, гидронефрозом, пионефрозом, сморщиванием почки) проводят нефроуретерэктомию (удаление почки и мочеточника).

Техника установки мочеточникового стента

Текущий раздел: Урология

Лечение крупных и длительно стоящих камней верхней и средней трети мочеточника на современном этапе.

Теодорович О.В., Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Глухарев А.М., НПЦ медицинской радиологии ДЗ г. Москвы. РМАПО Росздрава РФ НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД».

Адрес документа для ссылки: h ttp :// vestnik.rncrr.ru / vestnik /v8/ papers /teodorov_v8.htm

Мочекаменная болезнь – одно из распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3% населения. В этой работе проведен анализ операций у больных с крупными и длительно стоящими конкрементами верхней и средней трети мочеточника с целью определения оптимальной тактики лечения таких пациентов.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, камни почек; камни мочеточников.

Treatment of large and long-standing stones of the upper and middle third of ureter at the present stage.
Teodorovich O, Lutsevich O, Gallyamov E, Zabrodina N, Gluharev A

Chronic kidney disease — a common urological disease, is found in no less than 3% of the population. The work reviewed operations in patients with large and long-standing calculus of upper and middle third of ureter in order to determine the best tactics of patients treatment.

Keywords: urolithiasis , renal calculus, ureteral calculus

Мочекаменная болезнь (МКБ) – одно из распространенных урологических заболеваний, встречается не менее чем у 3% населения. В развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, при этом больные уролитиазом составляют 30-40 % всего контингента урологических стационаров [1].

При МКБ частота уретеролитиаза составляет не менее 50% случаев, причем до 98-99% камней мочеточника являются миграционными из почек [7]. Камни мочеточников, как правило, чаще встречаются у мужчин. При этом болеют чаще люди наиболее трудоспособного возраста (30-50 лет) [4,11]. Следует отметить, что при камнях мочеточников количество острых обструктивных осложнений значительно превышает таковые при камнях почек.

В течение последних лет, в связи с внедрением в урологическую практику новых технологий (дистанционная и контактная литотрипсия , перкутанная нефролитолапаксия и др.), а также в связи с усовершенствованием традиционных методов, изменился и подход к выбору того или иного способа оперативного лечения уретеролитиаза [8,12,5].

При выработке алгоритма удаления камней мочеточника большинство авторов учитывает целый ряд факторов [12,6,3]:

— локализация, размеры и форма камня, тип камнеобразования;

— степень окклюзии мочеточника камнем и длительность его пребывания в мочеточнике;

— наличие эндо- и периуретерита , стриктур, деформаций, фиксированных перегибов мочеточника. Учитывают протяженность патологических изменений в мочеточнике;

— активность течения хронического пиелонефрита ;

— предшествующие хирургические вмешательства;

— частоту и интенсивность болевых приступов;

— общее соматическое состояние, сопутствующие заболевания, пол, возраст пациента;

— технические возможности применения дистанционной и контактной литотрипсии , уретероскопии , стентирования мочеточника, нефростомии ;

— особые обстоятельства: несогласие больного, социальные и другие аспекты.

Несмотря на расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии , перкутанной нефролитотрипсии , совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии , в настоящее время на долю открытых оперативных вмешатель ств пр и уретеролитиазе приходится не менее 5-15%. [11,2,17]. К данному виду вмешательств прежде всего приходится прибегать при наличии крупных (1см. и более) и длительно-стоящих конкрементах (более 8 недель) верхней и средней трети мочеточника, камнях из моногидрата-оксалата. Одной из менее инвазивных форм открытых операций на мочеточнике при уретеролитиазе является ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия .

Целью исследования является анализ выполненных в отделении урологии операций у больных с крупными и длительно стоящими конкрементами верхней и средней трети мочеточника с целью определения оптимальной тактики лечения таких пациентов.

Нами проанализированы результаты лечения 25 пациентов с крупными и длительно стоящими конкрементами верхней и средней трети мочеточника, пролеченных в отделении урологии за период с 2004 по 2007гг. Средний возраст пациентов составил 44 г. (17-71). Мужчин было 18, женщин 7.

У всех пациентов на первом этапе лечения осуществлялась попытка смещения конкремента в лоханку, в шести наблюдениях подобная попытка оказалась успешной, и на втором этапе выполнялось одномоментное чрескожное удаление камня почки. 19 пациентам (15мужчин и 4 женщины) ввиду невозможности смещения конкремента выполнена ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия . Средняя длительность нахождения камней в мочеточнике от 1 дня до 7 лет. Трое пациентов (мужчины) были с двусторонними камнями мочеточников. 13 пациентам РПУ выполнена как монотерапия . 5 пациентам — после неудачных сеансов ДУВЛ и 1 пациенту после неудачно выполненной КУЛТ. Средний размер камней составил 12,8 мм. ( 9,5-30мм.). В 19 случаях конкременты локализовались в верхней /3 мочеточника и в 6 случаях – в средней/3.

Все пациенты оперированы в плановом порядке и 2-е пациентов по поводу камня верхней трети мочеточника в экстренном порядке.

Ретроперитонеоскопический доступ требует тщательнейшего предоперационного обследования для определения:

· точной топической диагностики патологического очага;

· определения его сосудистой архитектоники;

· предоперационного планирования расположения троакаров, видеопорта и операционной бригады.

Поэтому после ультразвукового сканирования, как скрининга при определении характера заболевания, следующим этапом выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позволяющая одномоментно определить степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию, размеры, плотность и конфигурацию камней, предоставляя, таким образом, всю необходимую информацию для планирования объема и метода хирургического вмешательства [9,14].

Рис№1. МСКТ больного Т. 58 л.

При ретропариетоскопических вмешательствах оперативный доступ включает в себя создание первичной полости ( ретропневмоперитонеум ), установку троакаров и создание рабочей полости.

Предварительно выполняется установка катетера-стента или катетеризация мочеточника до конкремента. Положение больного в латеропозиции явилось ключевым в разрешении проблемы создания ретропневмоперитонеума . Установлено, что переднезадний размер потенциального ретроперитонеального пространства удваивается при изменении положения больного со спинального на боковое [13]. При этом « гравитационая ретракция » органов брюшной полости как бы снимает напряжение с париетальной брюшины, что позволяет создать достаточную для манипуляций полость в ретроперитонеальной клетчатке при минимальных цифрах давления инсуфлируемого газа.

Рис №2. Положение больного при ретроперитонеоскопическом вмешательстве.

По заднеаксиллярной линии в максимально верхней точке под XII ребром производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1 см. Через разрез в забрюшинное пространство вводится игла Вереша , производится инсуффляция СО ₂ в объеме 500 мл. Игла удаляется и через разрез в забрюшинное пространство вводится 10 мм троакар для лапароскопа . Тубусом лапароскопа создается первичная ретроперитонеальная полость. Под визуальным контролем отслаивается париетальная брюшина с прилежащей жировой клетчаткой при медленной инсуффляции газа (4-6 л/мин) при заданном давлении инсуффлятора 8-10 мм Hg . Два других троакара по 10 мм . в водятся по мере формирования рабочей полости, как правило, по средней и передней аксиллярным линиям.

Рис . к №3. Возможные места для расстановки троакаров

После формирования рабочей полости и установки дополнительных троакаров для инструментов, приступаем к выделению мочеточника. В ряде случаев у тучных больных в процессе выделения мочеточника используем рентген-телевизионный контроль.

Рис. №4. Рентгентелевизионный контроль ретроперитонеоскопической уретеролитотомии , виден камень и тубус лапароскопа (положение больного на боку).

После мобилизации мочеточника проводится его вскрытие над конкрементом, удаление последнего и наложение узлового шва на мочеточник после предварительной установки мочеточникового стента или катетера в лоханку.

Рис. №5. Эндофото . Этап операции — вскрытие стенки мочеточника над камнем ножницами.

Все камни были успешно удалены одномоментно . Время операции составило в среднем 86,25 мин. Интраоперационная кровопотеря была минимальной во всех случаях. Количество послеоперационных койко-дней составило от 2-9 (5,5) дней. В одном случае (мужчина) в послеоперационном периоде отмечалась атака пиелонефрита , которая купирована консервативно.

По нашему мнению, метод РПУ имеет существенные преимущества перед «традиционной» уретеролитотомией , так как обеспечивает прямой доступе к забрюшинно расположенным органам мочевыводящей системы, возможность удерживания любой послеоперационной гематомы или уриномы в забрюшинном простанстве , что минимизирует риск инфицирования брюшной полости, при этом уменьшается риск повреждения органов брюшной полости за счёт отсутствия трансперитонеальной их мобилизации. Данный метод позволяет добиться успеха почти в 100% случаев при приемлемом операционном времени, незначительных осложнениях и коротком периоде восстановления [15,16].

Несмотря на преимущества ретроперитонеоскопического доступа, он имеет ряд недостатков. К ним относится небольшая площадь для расположения троакаров, неудобство проведения манипуляций, отсутствие видимых анатомических ориентиров, трудности поиска органов, что нередко увеличивает продолжительность операции [17].

Для преодоления данных трудностей Устинов О.Г., Захматов Ю.М. (2006) провели клинико-анатомическое исследование с целью выработки и обоснования оптимальных условий ретроперитонеоскопических операций [10]. С учетом этих условий, авторы разработали собственную схему установки троакаров при ретроперитонеоскопических операциях в области почки, верхней и средней трети мочеточника. Согласно этой схемы, пациента укладывают в положение «бегуна», а порты устанавливают в десятом межреберье по передней, в одиннадцатом межреберье по средней, под Х II ребром по задней подмышечной линии. Доказано также, что наиболее благоприятные условия при операции создаются в положении пациента на боку без валика, что увеличивает объем забрюшинного пространства.

Таким образом, данный метод проходит стадию совершенствования на современном этапе развития оперативной урологии и рассматривается нами как альтернатива «традиционной» уретеролитотомии , когда применение менее инвазивных способов лечения было неэффективным. В некоторых ситуациях: камни мочеточника более 1см., состоящие из моногидрата-оксалата, длительно-стоящие камни верхней и средней трети, то есть, когда заведомо эффект от менее инвазивных методов лечения будет низок или сопряжен со значительными трудностями, ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может являться операцией выбора.

В процессе работы мы пришли к выводу, что у данной категории пациентов попытка смещения конкремента в лоханку должна осуществляться на первом этапе лечения. В случае успеха при этом выполняется одномоментное чрескожное удаление камня почки или, по показаниям, дистанционная ударноволновая литотрипсия . При невозможности смещения конкремента мы применяем одномоментное его удаление путём ретроперитонеоскопической уретеролитотомии .

1. Аляев Ю. Г., Руденко В. И., Философова Е. В. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью // РМЖ.- 2004.- Том 12 № 8. С.22-25

2. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии // Урология. -№ 4.-2002.-С.20-23.

3. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Рапопорт Л.М. и др. Прогностические факторы эффективности дистанционной литотрипсии . // Юбилейная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы развития урологии». -Е катеринбург., 2000.- С. 119-121.

4. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Автореф . дис . д-ра. мед. наук .- М ., 2000.- 38 с.

5. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В., Журавлев О.В., Истокский К.Н. // Малоинвазивная ретроперитонеоскопическая микрохирургическая уретеролитотомия // Клиника урологии ОКБ №1 http :// vestnik . okb 1. mplik . ru /01_02/013. html

6. Заец М. В. Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети: Дис ….. канд. мед. наук — Екатеринбург., 2005.

7. Колпаков И. С., Мочекаменная болезнь .- М .: Издательский центр “Академия”, 2006.- С.109-123

8. Мартов А.Г., Крендель Б.М., Зенков С.С. // Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия : Сборник научных трудов. — М., 1992- С.81-85.

9. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная томография и электронно-лучевая ангиография. Частные вопросы КТА. М. Изд-во Видар , 1998. С.64-72.

10. Устинов О. Г. Обоснование ретроперитонеоскопического доступа к почке, верхней и средней третям мочеточника (клинико-анатомическое исследование). Автореф . дис . к-та мед . н аук – М, 2006.

11. Яненко Э.К., Культа Л.Г., Зайцевская Е.В. Современное состояние научно-исследовательской работы по проблеме мочекаменной болезни в России: Матер. Пленума Правл . Всерос . общ . у рол ., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.354-355

12. Burgos F.J. Management of ureteral calculi with extracorporeal piezoelectric litthotripsy // Abstract 493. XXI Congress of the International Society of Urology. Buenos Aires, October.9-146. 1988.

13. Capelouto CC, Moore RG, Silverman SG et al. Retroperitoneoscopy : Anatomical rationale for direct retroperitoneal access. J Urol 2008.- С .152.

14. Dillon E.H., van Leeuwen M.S, Fernandez M.A. Spiral CT angiography. AJR. 1993 ;160:1273 -8.

15. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ: Laparo­ scopic ureterolithotomy : The results of an ini­ tial series, and evaluation of its role in the man­ agement of ureteric calculi. Br J Urol 1994; P. 170-176.

16. Keeley FX, Gialas I, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA: Laparoscopic ureterolithotomy : The Edinburgh experience. BJU Int 1999 ;84 : 765-769.