МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ

МЕЖРЕБЕРНЫЙ ДРЕНАЖ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПО БЮЛАУ

Показания. Хроническая эмпиема плевры. Обезболивание. Местная анестезия.

Техника манипуляции. Перед операцией диагностический прокол плевры. В намеченном для дренажа месте вдоль межреберья производят разрез кожи длиной 1-2 см. Через этот разрез вращательными движениями сквозь мягкие ткани межреберья проводят троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлекают и вместо него в просвет трубки троакара вводят полиэтиленовый дренаж соответствующего диаметра на глубину 2-3 см. Наружный конец дренажа закрывают зажимом Кохера. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой извлекают трубку троакара из полости плевры. Затем накладывают второй зажим Кохера на полиэтиленовый дренаж у поверхности кожи. Снимают первый зажим Кохера и удаляют трубку троакара. Дренажную трубку фиксируют к коже лейкопластырем (а лучше прошивной лигатурой) и привязывают тесьмой вокруг туловища. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с полиэтиленовой трубкой длиной около 1 м.

Чтобы создать отток гноя из полости плевры, конец полиэтиленовой трубки погружают в сосуд с дезинфицирующим раствором, установленный ниже уровня грудной клетки больного. Кроме того, чтобы предотвратить присасывание воздуха или жидкости из сосуда в плевральную полость больного при вдохе, на конец трубки надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце.

С целью создания отрицательного давления в полости плевры, расправления легкого и более надежного оттока гноя может быть использован аппарат Пертеса- Гартерта, состоящий из системы 3 бутылей

Предварительно всю систему трубок заполняют каким-либо антисептическим раствором. Свободный конец трубки опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором. В настоящее время для активной аспирации из плевральной полости используют промышленные установки, создающие вакуумное разряжение в 20 мм рт.ст

Пункция перикарда

Для этого имеются следующие точки: 1) трансгрудинно на 2-3 см выше мечевидного отростка (Риолан, Лаэннек, Дезо); 2) слева от грудины: IV межреберье (Пирогов), V-VI межреберье (Делорм, Миньон), VI межреберье (Войно-Сяножецкий); 3) на 2-3 см кнут­ри от левой границы абсолютной тупости в V-VI межреберье (Куршман), 4) справа у грудины IV-V межреберье (Шапошников); 5) точка Ларрея — угол между мечевидным отростком и левой реберной дугой; 6) точка Марфана — ниже верхушки мечевидного отростка.

Техника выполнения пункции. Больной в полусидячем положении с откинутой назад головой и подложенной под поясницу подушкой (положение Марфана). Для проведения обезболивания используют местную инфильтрационную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина. Для проведения пункции используют длинную иглу, соединенную со шприцем. Пункция проводится в наиболее глубокой части перикарда, чтобы избежать попадания в грудную полость. Пункцию перикарда можно проводить несколькими способами.

Способ 1-й.В V—VI межреберье слева по срединно-ключичной линии или несколько кнаружи от нее вводят иглу. Направление иглы должно быть строго перпендикулярно к грудной стенке. Последовательно проходят кожу, подкожную клетчатку, мышцы, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и перикард.

Способ 2-й. Пункцию можно производить также из вкола в угол, образованный реберной дугой и мечевидным отростком (способ Ларрея), или под верхушку мечевидного отростка (способ Марфана). И в том и в другом случае прокол кожи проводится под прямым углом в краниальном направлении. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Эта глубина при средней толщине брюшной стенки составляет, как правило, 1,5—2 см. После прокола внутреннего края прямой мышцы живота (или белой линии) иглу продвигают почти параллельно грудной стенке кверху и кнутри. Продвигая таким образом иглу на глубине около 2—3 см, пунктируют перикард.

Пункция полостей сердца

Пункция сердца производится в ходе реанимации, при необходимости быстрого введения лекарственных препаратов в полость сердца.

Пункция сердца производится длинной иглой (10—12 см) на шприце в IV межреберье на 1—2 см слева от грудины с направлением иглы спереди назад при постоянном обратном потягивании поршня шприца. Свободное поступление крови в шприц свидетельствует о нахождении кончика иглы в полости сердца.

В полость сердца можно вводить адреналин, хлорид кальция антиаритмические средства, атропин.

Пункция сердца может осложниться травмой коронарной или внутренней грудной артерий.

Наружное дренирование как способ нормализации церебрального давления и восстановления циркуляции ликвора

1. Применение малоинвазивных операций в нейрохирургии

В современной нейрохирургии практикуется принцип использования щадящих методов проведения хирургических вмешательств – так называемых малоинвазивных операций. Такие операции существенно снижают травмирование организма пациента, сохраняя при этом полный эффект от их проведения.

Традиционные операции на головном мозге обычно выполняются в 3 этапа:

• организация доступа к месту проведения операции (трепанация или краниотомия);
• удаление гематомы, очага повреждения или скопления ликвора (спинномозговой жидкости);
• остановка кровотечения (гемостаз), восстановление (герметизация) мозговых и черепной оболочек.

Применение же малоинвазивных операций позволяет уменьшить объем 1-го этапа, сократить время проведения хирургического вмешательства и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Среди таких методик следует упомянуть шунтирующие, стереотаксические и дренирующие способы проведения операций.

2. Операции наружного вентрикулярного/люмбального дренирования

Такой вид хирургического вмешательства используют для ускоренного восстановления циркуляции ликвора при гидроцефалии в случае невозможности проведениия по тем или иным причинам шунтирования желудочков головного мозга, при субарахноидальных кровоизлияниях (гематомах), а также после некоторых видов операций.

Кроме того, такой наружное дренирование используют как самостоятельную манипуляцию при консервативном лечении для нормализации циркуляции ликвора, так и как вспомогательную, дополняющую хирургическое вмешательство. Во втором случае обычно наружное люмбальное дренирование производят перед масштабным хирургическим вмешательством, и сохраняют в течение некоторого времени после операции – как правило, это несколько суток.

3. Методика люмбального дренирования

Установка дренажа происходит в положении больного лежа на боку. Ноги согнуты в тазобедренных суставах, колени поджаты к животу, подбородок прижат к груди. Сначала проводится пункция между позвонками (в зоне L3- L5), в месте которой послойно вводится анестезия новокаином или аналогичными препаратами с учетом индивидуальной реакции пациента. С помощью специальной иглы диаметром 2,5 мм выполняется пункция субарахноидального пространства с проходом кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, эпидуральной жировой клетчатки, твердой и паутинной мозговых оболочек. По достижении нужной области, из иглы вынимают мандрен, и ликвор начинает вытекать. Тогда в иглу вводят синтетический катетер диаметром ýже иглы (2 мм) и продвигают его в субарахноидальное пространство. Иглу затем извлекают, а катетер закрепляют на коже лейкопластырем и присоединяют к нему специальную стерильную систему сбора жидкости. С помощью изменения высоты положения ликвосборника стараются поддерживать давление на относительно стабильном уровне.

Для профилактики таких осложнений, как корешковая боль, воспаление и гипотензионный синдром, рекомендуется строгий контроль давления и объема отводимой жидкости, назначение обезболивающих препаратов и проведение антибактериальных мероприятий.

Обустройство и применение вертикального дренажа

Вертикальный дренаж используется для понижения уровня грунтовых вод. Эта технология универсальна. Она применяется как для частных территорий, так и для объектов, на которые приходятся серьезные эксплуатационные нагрузки (автомобильные дороги, прилегающая территория коммерческих и промышленных объектов, многоэтажных зданий, сельскохозяйственные территории и т.п.).

Вертикальный дренаж используется в случаях, когда водное питание является интенсивным, а грунт — слабым. Он подходит для территорий со слабой проницаемостью грунтов, где сбор влаги горизонтальными дренами оказывается неэффективным.

Конструкция вертикального дренажа

Конструктивное решение разрабатывается специалистами компании "Мос-дренаж" индивидуально, с учетом гидрогеологических условий и характеристик грунта на участке. В общем случае — это система скважин. Собранная в них вода откачивается погружными насосами и отводится за пределы осушаемой территории.

Глубина скважин может составлять от 20 до 50 м. Вода собирается через фильтры, размещенные на уровне водоносного пласта. Длина такого фильтра — от 10 м. Чтобы обеспечить эффективный сбор воды, используют фильтры с песчано-гравийной обсыпкой толщиной от 10 см.

Эффективность напрямую зависит от диаметра фильтра. В среднем он составляет 30-40 см. Чем больше диаметр фильтра, тем более интенсивным является приток воды в скважину.

Работа вертикального дренажа может быть автоматизирована. Так, в период сезонного повышения уровня грунтовых вод погружные насосы могут запускаться автоматически и откачивать воду. Когда уровень вод опускается до нормального уровня, оборудование автоматически отключается.

В составе системы могут быть и скважины-усилители. Они являются разгрузочными, имеют небольшой диаметр и обеспечивают сбор воды на участках между основными скважинами. Их применение позволяет сократить затраты на обустройство снижения эффективности.

Требования к строительству дренажной системы вертикального типа установлены СНиП по обустройству мелиоративных систем и сооружений.

Для обустройства скважин применяется вращательное бурение. В процессе выполняется обратная промывка. Диаметр используемых бурильных труб должен составлять не меньше 100 мм. Если необходимо использовать другие способы, это отдельно обосновывается в проектной документации.

При бурении в несвязных грунтах после его завершения устанавливается направляющая труба длиной от 4 м. Наружное пространство цементируется по всей ее длине. При работе со связным грунтом обустройство скважины без установки направляющей трубы допускается в случае, если ее глубина не превышает 50 м.

При выполнении буровых работ расход воды для обратной промывки нормирован. Он зависит от диаметра бурильных труб: для 100 мм — не меньше 15 л/с, для 150 мм — от 30 до 50 л/с. Запас воды инженеры компании "Мос-дренаж" рассчитывают по фактическому объему готовой скважины, умножая его на 5-8.

Работы выполняют непрерывно до готовности скважины. Если необходим технологический или вынужденный перерыв, уровень воды в скважине поддерживают на отметке, соответствующей поверхности земли.

Фильтрующий материал засыпают с использованием спецтехники после установки направляющих труб.

После завершения монтажа выполняют пробную откачку с эффективностью, на 20% превышающую расчетную.

Применение

Дренажная система вертикального типа может использоваться в качестве самостоятельного решения либо в сочетании с горизонтальным водоотводом. Ее обустраивают в следующих случаях:

• для осушения низменных участков с плоским рельефом, удаленных от точек водосброса;
• осушение заболоченных территорий;
• дренирование территорий со сложным строением грунта (например, с расположением водоносного слоя под грунтом с низкой проницаемостью).

Использование дренажной системы вертикального типа является целесообразным при следующих условиях:

• наличие мощного водоносного слоя (не меньше 15 м);
• коэффициент фильтрации от 5 м в сутки;
• высокая проводимость водоносного пласта.

Вертикальный дренаж может использоваться в качестве только осушительной или осушительно-оросительной системы. В первом случае вода собирается в скважинах и откачивается насосами, после чего ее отводят к точке водосброса. Во втором — после откачки воду аккумулируют в емкостях, водоемах и используют для орошения земель при наступлении засушливого периода.

По расположению скважин выделяют следующие типы вертикального дренажа:

• систематический. Предполагает обустройство скважин по всей территории на равном удалении друг от друга. Обеспечивает понижение уровня грунтовых вод на всем осушаемом участке;
• линейный. Скважины располагают в соответствии с направлением тока грунтовых вод. Они используются для перехвата их потока. В результате грунтовые воды не попадают на защищенную территорию.

Компания «Мос-дренаж» выполняет обустройство дренажа для частных территорий, коммерческих, промышленных и других объектов. У нас вы можете заказать проведение изысканий, разработку проекта и монтаж дренажной системы. Гарантируем качество работ.

Хирургический аспиратор S201 Thorax

Мы не делаем ничего нового. Но мы делаем это по-новому!

Совокупный опыт даёт нам преимущество.

Прогресс не стоит на месте, это также касается и систем торакального дренажа, развитие которых начиналось с системы простых банок с водой и шлангов, и до cложных приборов в настоящее время.

Начиная с первого аспиратора для торакального дренажа ATMOS® S 031 Thorax, представленного компанией АТМОС в 2006 году, мы делали всё, чтобы являться частью этого прогресса. Нашей целью стало сделать сложные технические приборы простыми для пользователей. Таким образом, мы стремимся поддержать Вас в достижении наилучших результатов терапии.

Наш полный ассортимент продукции составляют как простые хирургические аспираторы, так и «интеллектуальные» операционные системы аспирации. Позвольте многолетнему опыту, вложенному в каждый наш прибор или систему, убедить Вас!

Отзывы

Отзывы врачей после апробации аспираторов ATMOS® Thorax в России и Германии:

. . ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Академика Н.Н. Бурденко» .

Интеллигентная система торакального дренажа

«Думающий» дренаж Бюлау

В то время, как в других областях хирургии, интенсивной терапии и реабилитации стремительно развивались и вводились новые технические разработки, при торакальном дренаже сегодня всё ещё применяется технология, разработанная 100 лет назад — со всеми недостатками, которые существуют и по сегодняшний день.

Проблемы

• Неоправданно длительный период «прикованности» пациента к койке.
• Значительные затраты на патронаж.
• Риск при внутриклинической траспортировке.
• Высокая стоимость расходных материалов.
• Отсутствие функции оповещения.

Решение

Цифровые торакальные аспираторы АТМОS® Thorax!

Преимущества

• Компактность и небольшой вес.
• Дополнительный контроль терапевтического эффекта без затрат на необходимых дорогостоящий рентген.
• Полное документирование значений вакуума и потока от момента операции до удаления дренажа.
• Минимизация риска возникновения дополнительных затрат благодаря быстрой мобилизации пациента.
• Уменьшение необходимого контроля благодаря большому объёму ёмкости.
• Высокая степень защиты благодаря чёткому сингалу тревоги и подключению к центральной ситеме сестринского оповещения — снижение нагрузки на медперсонал.
• Высочайший уровень безопасности для пациента и улучшенный терапевтический эффект.
• Ранняя мобилизация пациента.
• Простое и безопасное применение.
• Высокая мощность, 20 л/мин.
• Цифровой контроль терапии.
• Надёжная система оповещения.
• Прямое измерение вакуума.
• Документирование хода лечения.
• Одноразовая кассета-ёмкость с чёткой и удобной градиуровкой.

Более мощный: 20 л/мин

Новые системы торакального дренажа ATMOS E 201 Thorax и ATMOS S 201 Thorax являются наимощнейшими мобильными электронными системами торакального дренажа во всём мире с максимальным потоком 20 л/мин. Измерение потока в режиме реального времени В высшей степени точная система сенсоров делает возможным измерение потока (л/мин) в режиме реального времени, благодаря чему, врачи и медсёстры могут получать информацию о состоянии фистулы пациента.

Цифровой контроль терапии

ATMOS S 201 Thorax сохраняет собранные данные и отображает на цветном дисплее график хода лечения. Благодаря этому в истории болезни пациента не будет «белых пятен».

Надёжная система оповещения

Сигнал тревоги настолько чёткий, что распознать его можно даже в очень шумной обстановке. Модель ATMOS S 201 Thorax может дополнительно подключаться к центральной системе оповещения.

Прямое измерение вакуума и мониторинг состояния пациента

Значение вакуума измеряется непосредственно на стороне пациента, а не у источника вакуума. Благодаря чему опасный эффект «сифона» полностью исключён, так как установленное значение вакуума постоянно отслеживается и отклонения автоматически выравниваются системой.

Документирование хода лечения

С помощью интегрированной микро-SD-карты сохранённые данные в формате Еxcel могут быть приобщены к истории болезни пациента. Вместе с тем, ход лечения доступен также в любое время.

Инновационно: ёмкость-кассета с уникальными свойствами и водяной замок

Четыре основные инновации в ёмкосте-кассете гарантируют безопасность и мобильность пациенту:

• Корпус ёмкости выполнен из прозрачного материала, объём 2 л, чёткая градуировка и 4 отдельные камеры для обеспечения баланса.
• Специальный особо прочный материал, из которого сделан корпус ёмкости и противокашлевый клапан.
• Наличие заглушек к разъёму подключения шланга и противокашлевому клапану обеспечивают дополнительный комфорт пациенту и высокий уровень гигиеничности, а также упрощают утилизацию ёмкости после её использования.
• Практичная сумка для переноски для финальной стадии лечения, ёмкость можно отсоединить от прибора и использовать как пассивный дренаж. Гарантирует максимальную безопасность и безграничную свободу передвижения.

Удобно: принадлежности

Для надёжного крепления прибора на койку пациента, кресло-каталку, инфузионную стойку, штатив, стандартный рельс и так далее, мы разработали специальный универсальный держатель (Артикул 312.1160.0), который:

Дренирование

обеспечение оттока содержимого ран, абсцессов, различных полостей и полых органов. Является основным среди методов физической антисептики (Антисептика). Дренирование можно производить резиновыми, хлорвиниловыми и другими трубками различного диаметра (дренажами), резиновыми или марлевыми полосками, которые вводят в рану, полость абсцесса, сустава, плевры, брюшную полость и др. Дренажи должны обеспечивать адекватный отток содержимого, обладать химической и биологической инертностью. Гной, продукты распада тканей, а с ними и микроорганизмы по одному или нескольким дренажам выделяются и эвакуируются в специальные емкости или в повязку. Дренаж может быть соединен трубкой с сосудом, в котором находится раствор антисептического препарата (сифонное Д.). Кроме того, через дренаж в рану или гнойную полость можно вводить растворы антисептических препаратов, антибиотики, протеолитические ферменты (рис. 1) Для Д. плевральной полости применяют сифонное подводное дренирование по Бюлау (рис. 2).

Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей кроме одного дренажа в них вводят вторую трубку, а через нее раствор антибактериального препарата, вместе с которым удаляется из раны раневое отделяемое. Этот метод применяют также при лечении гнойных плевритов и перитонита.

Когда дренируемая полость герметична (ушитая рана, эмпиема плевры, гнойный артрит, не вскрытый абсцесс), возможна длительная активная аспирация (так называемое вакуумное дренирование). Разрежение в системе может быть создано с помощью шприца Жане, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса, трехбаночной системы, стандартного аппарата типа гармошки, электровакуумного аппарата. Это эффективный метод Д., способствующий также уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспалительного процесса (рис. 3), а при эмпиеме плевры — расправлению поджатого экссудатом легкого (рис. 4).

Вакуумное Д. широко применяют для профилактики и сокращения сроков заживления ран после обширных операций (пластики передней брюшной стенки, мастэктомии, брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, после операций на легких и органах средостения), для лечения спонтанного пневмоторакса и эмпиемы плевры. В абдоминальной хирургии аспирационное Д. желудка и тонкой кишки используют с целью профилактики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта, профилактики несостоятельности швов анастомозов, лечения абсцессов брюшной полости, кист и абсцессов печени, селезенки и поджелудочной железы.

При лечении ран в качестве дренажа применяют также марлевые тампоны различных размеров, которые готовят из полоски марли. Благодаря своей гигроскопичности тампон всасывает кровь, экссудат, однако дренирующие свойства его проявляются не более 8 ч. Затем тампон может стать своего рода пробкой, закупоривающей рану и нарушающей отток из нее экссудата. Дренирующие свойства тампона повышаются при смачивании его 5—10% гипертоническим раствором натрия хлорида, который за счет повышения осмотического давления способствует усилению оттока жидкости из раны. Разновидностью марлевых тампонов является тампон Микулича. Он состоит из большой марлевой салфетки, укладываемой на дно и стенки раны, и марлевых тампонов, которым заполняют образующийся мешок. По мере пропитывания тампонов раневым отделяемым, их заменяют новыми до тех пор, пока не прекратится отток отделяемого. После этого потягиванием за нить, пришитую к середине салфетки, ее удаляют.

Осложнениями Д. являются выпадение дренажной трубки, образование гематомы и краевой некроз, нагноение ран. При длительном давлении дренажа на сосуды возможно аррозионное кровотечение, а при давлении на стенку кишки — ее пролежень и образование кишечного свища.

Дренирование мочевых путей проводят инструментальным и оперативным способами. Инструментальное Д. осуществляют путем катетеризации мочевого пузыря или почечной лоханки при нарушенном их опорожнении. При необходимости длительного дренирования верхних мочевых путей применяется подвесная катетеризация самоудерживающимся катетером типа «Стент». Фиксация катетера обусловливается закручиванием проксимального и дистального концов катетера в почечной лоханке и в мочевом пузыре после удаления выпрямляющей катетер струны. Оперативное Д. мочевых путей может быть самостоятельным вмешательством или заключительным этапом различных урологических операций. Чаще применяют Д. почечной лоханки (через ее стенку — пиелостомию или через ткань почки — нефростомию). Применяют также чрескожную пункционную нефростомию под рентгеновским или ультразвуковым контролем. Д. мочевого пузыря над лонным сочленением (эпицистостомия) может быть выполнено оперативным путем или посредством пункции специальным троакаром (троакарная эпицистостомия). Нефростомические, цистостомические дренажные трубки должны быть надежно фиксированы к коже лигатурой и закреплены с помощью пояска. Мочеточниковые катетеры, наружные катетеры типа «Стент», уретральные катетеры фиксируют с помощью лейкопластыря и лигатуры к коже. Промывание цистостомических дренажных трубок и уретральных катетеров проводят при окклюзии их сгустками детрита, гноя, крови, песком небольшим (50—80 мл) количеством антисептического раствора. Промывание нефростомических дренажей, мочеточниковых катетеров, наружных катетеров типа «Стент» необходимо начинать с аспирации мочи, при безуспешности которой вводят не более 2—3 мл какого-либо антисептического раствора.

Библиогр.: Общая хирургия, под ред. В. Шмитта и др., т. 2. с. 62, М., 1985; Раны и раневая инфекция, под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка, с. 353, М., 1981; Стручков В.И., Гостищев В.К. и Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии, М., 1984.

Рис. 3а). Вакуумное дренирование по Редону: аспирация содержимого.

Рис. 3б). Вакуумное дренирование по Редону: уменьшение раневой полости вследствие аспирации; стрелками обозначено направление оттока раневого отделяемого.

Рис. 4. Схема дозированного вакуумного дренирования плевральной полости с помощью водоструйного насоса (стрелками указано направление тока жидкости и воздуха).

Рис. 2. Схема дренирования плевральной полости по Бюлау: на наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха; стрелкой обозначено направление содержимого плевральной полости.

Рис. 1. Схема проточного дренирования; стрелками обозначено направление тока жидкости.

II

Дренирование (англ. drain осушать, дренировать; син. дренаж)

лечебный метод, заключающийся в создании возможности постоянного оттока жидкости из полых органов, полостей тела, ран и абсцессов.